Dans le cadre pédagogique des cours de Méthode et Pratiques Scientifiques (MPS), et en particulier de la réalisation de médias concernant une simulation de gestion de crise, je soussigné(e) …………………………….(Prénom, Nom) demeurant ……………………………(Ville) déclare accepter que l'établissement scolaire Saint Joseph de Carpentras et les ayants-droits procèdent, à titre gracieux, à l'enregistrement de ma prestation et j'autorise l'établissement à diffuser mon image.

De plus, j'accepte, à titre gracieux, que l'établissement scolaire Saint Joseph de Carpentras, les ayants droits ou tous tiers de leur choix, exploitent ma prestation, en tout ou partie, par tous modes connus ou inconnus (notamment voie hertzienne, câble, satellite, en analogique et numérique), dans le cadre de toute émission et/ou séquence, tant dans le secteur commercial que non commercial, public que privé, en vue de la réception dans des privés et/ou publics, ainsi que, par communication au public par réseaux informatiques interactifs tels qu'Internet, par reproduction à des fins commerciales ou non commerciales sur tous supports connus ou inconnus à ce jour (vidéocassettes, vidéodisques, DVD, CD-ROM, etc.) et ce, sans aucune limitation de durée et pour le monde entier.

Je déclare abandonner, sans contrepartie à l'établissement scolaire Saint Joseph de Carpentras et les ayants droit, les droits susvisés ainsi que tout droit à l'image s'y rapportant.

Je renonce à toute action à l'encontre de l'établissement scolaire Saint Joseph de Carpentras, des ayants droit et du diffuseur du fait des exploitations visées ci-dessus en tout ou partie quelle qu'en soit la date ou la forme.

Fait à … , le …/…/….

Signature précédée de la mention: « Lu et approuvé ».

Autorisation de diffusion.

Voici un formulaire à remplir et signer pour autorisation de diffusion.

Je soussigné(e), …………………………………. (prénom, nom), élève de l'établissement scolaire Saint Joseph de Carpentras autorise la reproduction, la diffusion et la représentation au public par l'établissement scolaire Saint Joseph de Carpentras de mon travail de simulation de gestion de crise réalisé dans le cadre de l'unité d'enseignement Méthode et Pratiques Scientifiques de l'année scolaire 2013/2014 sous la supervision des enseignants Mme Bodechon et M Charpenel.

Cette diffusion pourra être réalisée en tout ou partie, par tous modes connus ou inconnus, dans le cadre de toute émission et/ou séquence, tant dans le secteur commercial que non commercial, public que privé, en vue de la réception dans des privés et/ou publics, ainsi que, par communication au public par réseaux informatiques interactifs tels qu'Internet, par reproduction à des fins commerciales ou non commerciales sur tous supports connus ou inconnus à ce jour (vidéocassettes, vidéodisques, DVD, CD-ROM, etc.) et ce, sans aucune limitation de durée et pour le monde entier.

L'établissement scolaire Saint Joseph de Carpentras s’engage à me citer comme auteur.

Je conserve un droit de retrait de mon travail de la diffusion en contactant l'équipe des professeurs de Méthode et Pratiques Scientifiques de l'établissement scolaire Saint Joseph de Carpentras. J’atteste par la présente que le résultat de mon travail a été fait sans avoir recours à l’utilisation de droits de tiers.

Sources :

• http://www.langues.ac-versailles.fr/spip.php?article469
• http://softs.polytechnique.fr/cpm/questions/juridique.html#7